El feocromocitoma es un tumor poco frecuente que produce, almacena y segrega catecolaminas. (
1) Se diagnostica en el 0.05-1% de los pacientes hipertensos.(
2,
3,
4) La alta incidencia de morbilidad e incluso de mortalidad que origina, y el hecho de que la mayoría sean curables quirúrgicamente hace que sea importante no demorar el diagnóstico. Para su manejo es requisito importante la sospecha clínica y la confirmación diagnóstica mediante tests de laboratorio. El Médico Intensivista se ve implicado en el manejo de las crisis endocrinas graves a que da lugar y que pueden ser dramáticas y amenazantes para la vida (
3), así como en la preparación para la cirugía y en el seguimiento postoperatorio.
Los feocromocitomas proceden generalmente de la médula adrenal, aunque pueden desarrollarse a partir de las células cromafines , en los ganglios simpáticos de abdomen y tórax y a lo largo de la aorta abdominal en el órgano de Zuckerland (feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas).(
1,
4,
5)
La morbilidad y características clínicas de estos tumores se debe principalmente a la liberación de catecolaminas. La hipertensión arterial es la manifestación más común, y los paroxismos hipertensivos, o crisis, en ocasiones alarmantes ocurre en la mitad de los pacientes(
1,
4). La mayoría de los feocromocitomas no se sospechan clínicamente, como indican los resultados postmortem.(
2).
En adultos, el 80% de los feocromocitomas son unilaterales, fundamentalmente derechos el 10% bilaterales, y otro 10% extraadrenales. El 10% de los intraadrenales y el 30% de los de localización extraadrenal son malignos.(
1). La malignidad viene determinada por la invasión regional y las metástasis a distancia(
6,
7), pudiendo transcurrir largo tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo y presentando correlación el tamaño del tumor en el momento del diagnóstico y el tiempo de evolución. El feocromocitoma familiar supone un 5% de los casos, con herencia autosómica dominante y puede aparecer solo o asociado a neoplasias endocrinas múltiples tipo MEN IIa : S. de Sipple (Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitomas) o IIb (Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas fibrosos múltiples), neurofibromatosis de Von Recklinghausen o hemangioblastomatosis tipo von Hippel-Lindau. Los bilaterales se asocian a síndromes familiares, siendo éstos más metastásicos (
1). Los feocromocitomas extraadrenales son de pequeño tamaño y la mayoría se localizan en el abdomen, asociados a ganglios mesentéricos y celíacos . El hígado es uno de los órganos en el que se puede asentar y constituye el segundo lugar en frecuencia de localización de metástasis tras el esqueleto (
8). Pueden aparecer en tórax , involucrando estructuras vasculares centrales, como vena cava inferior, (con muy pocos casos descritos en la literatura) (
7), cardíacos (diagnosticados en mayor frecuencia en los últimos tiempos , con el advenimiento de nuevas técnicas de diagnóstico como el scanning con Metaiodobenzylguanidina, que se comentará más adelante) que suelen ser tumores muy vascularizados, que en general se encuentran en aorta y en arteria pulmonar en relación con aurícula izquierda y el septo interauricular (
7,
5), en vejiga urinaria , con una frecuencia muy baja, en los que los síntomas paroxísticos se desencadenan con la micción .(
9).
1. 2.- FISIOPATOLOGIA
Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Son tumores no inervados, por lo que la liberación de catecolaminas no es debido a la estimulación nerviosa. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina (ésta en mayor proporción que la glándula adrenal). También almacenan y segregan una variedad de péptidos, como opioides endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina(
1,
10), que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas.
En muy raras ocasiones segregan ACTH, por lo que se debería descartar feocromocitoma como causa de secreción ectópica de ACTH. La asociación (feocromocitoma-secreción de ACTH) tiene una mortalidad muy alta (hasta un 57%).(
10).
Las catecolaminas producen una gran variedad de efectos in vivo. Los efectos hemodinámicos más importantes y conocidos son la vasoconstricción ( mediada por receptores alfa), vasodilatación (beta2) y aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1). La norepinefrina produce vasoconstricción generalizada, con incremento de la presión arterial sistólica y diastólica. El gasto cardiaco y la frecuencia puede disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan. La epinefrina causa vasoconstricción generalizada en muchos lechos vasculares, y también vasodilatación en otros. Aumenta la presión arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco, y no altera o disminuye la presión arterial diastólica. El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina secretado.(
3)
Las catecolaminas también producen otros efectos metabólicos de forma directa o indirecta. Indirectamente influyen en procesos metabólicos, a través de sus efectos en las hormonas reguladoras. Las catecolaminas surpimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la liberación de insulina. In vivo predomina el efecto supresor. Estimulan también el glucagón (beta), la hormona del crecimiento (alfa) y la secreción de renina (beta 1).
La epinefrina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización, disminuyendo también la captación por los tejidos periféricos, ambos efectos mediados por receptores alfa y beta. También aumenta la concentración de lactato en sangre por estimulación de la glucogenolisis y glicolisis, con aumento del consumo de oxígeno, en el contexto de un transporte de oxígeno disminuido.(
3)
1. 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS
Aunque el feocromocitoma aparece a cualquier edad es más frecuente en jóvenes y en edad media, con ligera predominancia femenina. La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva ( de forma paroxística y que puede sugerir convulsiones, ataques de ansiedad), o la hipertensión arterial que no responde al tratamiento (
1). Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o shock en relación con algún trauma o cirugía. De forma mayoritaria presentan la tríada de hipertensión, con cefalea, sudoración profusa y/o palpitaciones, en el 89% de los casos. (
11).
La hipertensión arterial es la manifestación más común. En un 60% se presenta de forma mantenida, aunque es frecuente la labilidad tensional. La mitad de pacientes con hipertensión arterial mantenida presenta crisis o paroxismos. En el feocromocitoma la hipertensión es un proceso complejo influenciado por el Sistema Nervioso Simpático , las catecolaminas circulantes y por las respuestas cardiovasculares a las catecolaminas. (
3). En ocasiones, los pacientes con feocromocitomas pueden estar normotensos o sólo moderadamente hipertensos a pesar de tener niveles altos de catecolaminas, ya que existen diversos factores, como el aumento de la producción simultánea de sustancias vasodilatadoras como las Prostaglandinas, que alteran las respuesta de la musculatura vascular lisa a las catecolaminas circulantes. Se ha sugerido que la posible secreción concomitante de dopamina puede interaccionar con el efecto vasoconstrictor de la epinefrina. Además, la estimulación prolongada de los tejidos por agonistas adrenérgicos puede disminuir la respuesta del tejido a la activación posterior por las catecolaminas. (
3).Aun en los pacientes que suelen mantenerse normotensos existen aumento repentinos de la presión arterial.
Los paroxismos o crisis constituyen un síndrome clínico explosivo que aparecen en un 50% de los pacientes. Para cada paciente concreto los síntomas son similares en cada ataque. Los episodios pueden ser frecuentes o esporádicos, presentándose cada vez con más frecuencia a medida que pasa el tiempo. Las crisis se presentan repentinamente, con duración de minutos u horas, pudiendo presentarse varias veces al día o una vez al mes. Típicamente la presión arterial está muy elevada y puede aparecer sudoración, palidez sobretodo en la cara, entumecimiento y frialdad de pies y manos, palpitaciones y cefaleas. Puede existir dolor en tórax o abdomen, náuseas y vómitos. Se suelen presentar taquicardias o arritmias. La crisis se desencadena por actividad que desplaza el contenido abdominal. El estrés psicológico no suele provocar la crisis. Son comunes las palpitaciones, ansiedad y temblores cuando el tumor produce gran cantidad de epinefrina. Los que producen puramente epinefrina pueden provocar un cuadro clínico similar al shock séptico, con hipotensión, más que con hipertensión. por vasodilatación periférica.(
3,
11).
Puede presentarse opresión precordial o torácica, y alteraciones electrocardiográficas como inversión de la onda T y cambios en el ST debido al exceso de catecolaminas, también ondas U prominentes, y bloqueos de rama, similares a la miocardiopatía por catecolaminas. Las arritmias más frecuentes son supraventriculares (
11), aunque puede aparecer incluso fibrilación ventricular. Se suele presentar bradicardia refleja y ritmo de escape nodal, no sólo durante las crisis hipertensivas, sino también en las intercrisis, presentándose una alta tasa de variabilidad en la frecuencia cardíaca, expresión de un aumento de actividad vagal (a diferencia de los pacientes con hipertensión primaria) (
12). Los mecanismos asociados a los cambios electrocardiográficos pueden ser debidos al efecto directo de las catecolaminas en los miocitos y el tejido de conducción. Las anomalías circulatorias y los efectos indirectos en el corazón como los cambios en las resistencias periféricas, las alteraciones electrolíticas como la hipopotasemia, por alteración del sistema renina-angiostensina y el incremento de la demanda miocárdica de oxígeno pueden facilitar cambios en el ECG y alteraciones en la función .del miocardio. (
11,
12).
Otras manifestaciones cardiovasculares del feocromocitoma incluyen la hipertrofia de ventrículo izquierdo por hipertensión arterial, que suele ser concéntrica y simétrica, y en menor frecuencia simulando miocardiopatía hipertrófica obstructiva, miocarditis inducida por catecolaminas y miocardiopatía dilatada(
13,
14). En ocasiones los pacientes con feocromocitoma se presentan sin hipertensión arterial, cuando la disfunción cardiaca es severa. La miocardiopatía inducida por catecolaminas es más común de lo que se creía en un principio en pacientes que se hallan normotensos. La extirpación del tumor suele mejorar mucho la sintomatología aunque los hallazgos ecocardiográficos y en las pruebas de captación con MetaIodobenzilguanidina (MIBG), que se comentarán mas adelante, persisten en el tiempo, con poca reversibilidad estructural. Se puede presentar infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, con incrementos de la CPK atribuibles al propio infarto o por rabdomiolisis, infartos cerebrales, en ocasiones asociados a infarto agudo de miocardio por hipoperfusión cerebral. (
15)
Además del daño cardiaco que se produce en el feocromocitoma se produce lesión pulmonar directa, con aparición de edema pulmonar tanto cardiogénico como no cardiogénico, que constituye en ocasiones una complicación severa que puede requerir ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El edema pulmonar se produce por aumento de la presión pulmonar hidrostática debido a la constricción de los vasos postcapilares y canales linfáticos y por aumento de la permeabilidad microvascular. (
14)
En la crisis de hipertensión arterial puede presentarse encefalopatía hipertensiva con signos neurológicos focales o alteración del estado mental. (
3).
1. 4.- HALLAZGOS DE LABORATORIO
Podemos encontrarnos un hematocrito elevado, debido a la disminución del volumen plasmático. Raramente eritrocitosis verdadera por producciòn de eritropoyetina. En ocasiones aparece hipercalcemia por secreción ectópica de hormona paratiroidea. La fiebre y elevación de la velocidad de sedimentación globular se produce en relación con la interleukina 6. Se produce aumento de la temperatura por incremento de las tasas de metabolismo, debido a las catecolaminas y disminución de las disipación del calor por la vasoconstricción (
1). Encontramos hiperglucemia , con glucosuria. La intolerancia a la glucosa se produce por aumento en la gluconeogénesis, glicolisis y lipolisis, sí como inhibición de la secreción de insulina por las catecolaminas (
3,
4). Es frecuente encontrar acidosis láctica, que puede originar clínica de dolor abdominal, letargia e incluso llegar hasta el coma cuando es severa.(
3)
La producción de ACTH ectópica, si ocurre, puede producir alcalosis hipokaliémica. (
3)
Puede existir poliuria y rabdomiolisis, con fallo renal mioglobinúrico, que se puede desencadenar por extrema vasoconstricción e isquemia muscular. (
15).
1. 5.- INTERACCIONES CON DROGAS
Los paroxismos se pueden desencadenar con los opiáceos, la histamina y fármacos liberadores de ella (relajantes musculares como el atracurio), el glucagón, fármacos que liberan directamente catecolaminas, o que activan de manera indirecta las aminas simpáticomiméticas, incluyendo la metildopa, que puede ocasionar un aumento de la tensión arterial. Las drogas que bloquean la recaptación neuronal de catecolaminas, como los antidepresivos tricíclicos o la guanetidina también pueden realzar los efectos (
1,
16).
1. 6.- DIAGNOSTICO
1. 6. 1.- Tests de laboratorio.
La demostración bioquímica de la producción excesiva de catecolaminas es esencial en el diagnóstico del feocromocitoma. Se puede determinar la concentración plasmática de catecolaminas. Esta prueba que presenta bastantes limitaciones , ya que las situaciones de estrés y el mismo dolor que se desencadena al extraer la muestra pueden elevar los niveles, así como la presencia concomitante de otras patologías (
17). Refleja la liberación de catecolaminas en un breve periodo de tiempo, debido a la corta vida media plasmática. La medición de norepinefrina en plasma se puede utilizar como prueba inicial cuando se sospeche feocromocitoma y si obtenemos resultados equívocos, pasar a otro tipo de test. Para rentabilizar mejor la prueba se debe estandarizar la medición. El paciente debe estar en posición supina al menos 15 minutos antes de la muestra, encontrarse en ayunas, sin medicación, sin haber fumado ni tomado cafeína previamente (
15). Se deben medir niveles plasmáticos basales y también durante los paroxismos hipertensivos. La mayoría de los pacientes tienen niveles plasmáticos elevados de norepinefrina, y algunos también de epinefrina., aunque no ocurre en todos los casos , y además pueden producirse alteraciones en otras circunstancias. . El metabolismo enzimático de las catecolaminas se produce por dos vías: la vía de la O-metilación (vía intraneuronal), que origina normetanefrina y metanefrina , y otra vía menos específica que es la Mono-aminooxidación o deaminación, que se produce intraneuronalmente originando dihidroxifenilglicol, que pasa en el hígado a metoxihidroxifenilglicol, cuyo producto final es el Acido Vanilmandélico (AVM). Las metanefrinas, como metabolitos de la vía extraneuronal, son mejores marcadores, ya que son más sensibles que el AVM de la liberación de las catecolaminas a la circulación (
18). Se ha propuesto como test diagnóstico la medición de niveles plasmáticos de metanefrinas, como alternativa a la medición de epinefrina o norepinefrina, con buenos resultados, aunque presenta algunos falsos positivos, en pacientes con algunas formas de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y algunas cardiopatías (que pueden estar presentes en muchos casos de feocromocitoma).(
18,
19,
20).
En general está muy cuestionada la fiabilidad de los tests plasmáticos, aunque como se han comentado anteriormente pueden servir como screening inicial sobretodo si se asocian a las pruebas de estimulación o supresión que comentaremos más adelante.
El test más estandarizado en el diagnóstico es la determinación de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 horas. Esta prueba presenta como inconveniente las dificultades de la recogida completa de toda la diuresis de 24 horas y también se debe realizar con los requisitos especificados en las determinaciones plasmáticas (
15,
21). Las catecolaminas presentan una variación diurna. La eliminación de los estímulos emocionales hace que disminuya la secreción de ellas en individuos normales e hipertensos. Por ello , y para evitar los inconvenientes de la recogida de orina de 24 horas, algunos autores han propuesto la medición de catecolaminas en orina solo tras el sueño, periodo en el que disminuye la actividad simpática . Se ha encontrado que la secreción nocturna de norepinefrina es muy superior en los pacientes con feocromocitoma que en los individuos normales o hipertensos. No ocurrió igual con la epinefrina y la metanefrina, así como con el acido vanilmandélico (
21).
Las sustancias que se determinan generalmente en orina son las catecolaminas libres y metabolitos como metanefrinas y ácido vanilmandélico, siendo éste último el menos específico de los tres, como se ha comentado anteriormente. La excreción de metanefrinas (niveles superiores normales 1,3 mg de metanefrinas totales en orina de 24h) se ve incrementada tanto por las catecolaminas exógenas como endógenas, así como con el tratamiento con IMAOS. El propanolol también puede causar un aumento espúreo de secreción de metanefrinas. El Acido Vanilmandélico (niveles normales en orina de 24 horas de hasta 7,0 mg) se ve menos afectado por las catecolaminas exógenas y endógenas pero puede incrementarse con la ingesta de algunas medicaciones, como la carbidopa (
1).
Si el tumor segrega solamente Dopamina hay que medir ácido homovalínico. (
4). Si segrega únicamente epinefrina, el tumor está confinado a la glándula suprarrenal. La elevación urinaria de norepinefrina menor que la epinefrina sugiere un origen extraadrenal, ya que la epinefrina puede ser fabricada por enzimas que solo se encuentran el la médula suprarrenal.
Si los resultados de la determinación de las catecolaminas plasmáticas o los test urinarios son equívocos se puede realizar una prueba de estimulación con glucagón o de supresión con clonidina. Estas pruebas aumentan la sensibilidad de las determinaciones plasmáticas solas. La clonidina disminuye el tono simpático con agonismo alfa2. Ya que el feocromocitoma es un tumor no inervado, no se produce supresión de las catecolaminas plasmáticas con la clonidina. La prueba consiste en administrar una dosis de clonidina de 300 mcg y determinar niveles en muestras obtenidas previamente a la dosis, a los 30 minutos y a las 2 horas (
2). El test de provocación con glucagón también puede ser útil en pacientes con hipertensión paroxística y niveles basales de catecolaminas plasmáticas no diagnósticos. El glucagón no produce efecto objetivable en la presión arterial o catecolaminas plasmáticas en pacientes normales o hipertensos. En pacientes con feocromocitoma el glucagón aumenta la tensión arterial y los niveles de catecolaminas circulantes, aunque puede ocurrir elevación de catecolaminas, sin respuesta en la presión sanguínea.(
1).
Aunque se ha utilizado la valoración de la respuesta a la fentolamina (administración de 5 mg en bolo y dosis de 0.5 mg para el test), con disminución de la Tensión arterial al menos de 35/25 mm de Hg, es poco específica y el diagnóstico del feocromocitoma requiere la medición de catecolaminas y metabolitos en plasma y orina para el diagnóstico
1. 6. 2.- Diagnóstico diferencial.
La amplia variedad de manifestaciones clínicas que presenta esta patología conlleva un extenso diagnóstico diferencial que incluye todos los tipos de hipertensión arterial, tanto esencial como secundaria, incluyendo hipertensión paroxística que puede ocurrir con la retirada de la clonidina, o reacción adversa a los IMAOS. Hay que realizar diagnóstico diferencial con las cefaleas vasculares paroxísticas, aneurismas de la arteria basilar, tumor cerebral, convulsiones atípicas diencefálicas, hiperreflexia autónoma causada por lesiones de la médula espinal, angina de pecho, angina mesentérica, fibrosis retroperitoneal, tirotoxicosis y enfermedades neuropsiquiátricas. Pueden presentarse síndromes facticios que simulen al feocromocitoma por automedicación con sustancias simpaticomiméticas, ingesta de cocaína, etc.(
1,
2,
17,
4).
1. 6 .3.- Localización del tumor
La radiografía de abdomen puede mostrar una masa calcificada.(
4).
La Tomografía axial computerizada constituye el test de imagen estandard para la localización del tumor, que puede ser visualizado en la gran mayoría de los casos (>90% de las ocasiones), cuando el tumor supera 1 cm de tamaño. Con la nueva generación de scanners, todavía se consigue mayor sensibilidad. Un dificultad estriba en la localización de los feocromocitomas extraadrenales, aunque la mayoría de ellos se encuentran en sitios predecibles. Otra desventaja es la incapacidad de distinguir el feocromocitoma de otras masas suprarrenales, como los adenomas.(
6)
La Ecografía también se ha empleado, con buenos resultados en la localización del tumor, y puede constituir una alternativa aceptable en las pacientes embarazadas.
Resonancia Magnética Nuclear: Tiene una gran rentabilidad en la detección de los tumores, y tiene la ventaja de que permite obtener imagen longitudinal y permite identificar mejor los tumores extraadrenales (
6). La mayoría de los feocromocitomas presentan alta intensidad de señal en T2. (
2,
1).
Angiografía: Puede ser útil cuando el tumor no se localiza con el TAC ni la Resonancia Nuclear Magnética, aunque nunca es una técnica de primera elección. Es útil en las masas intraadrenales y extradrenales que derivan su aporte sanguíneo de la aorta (
4). En ocasiones se ha utilizado la cateterización de la vena cava para obtener determinaciones plasmáticas de catecolaminas. La angiografía puede ser potencialmente peligrosa y desencadenar una crisis, por lo que nunca se debe realizar hasta que el bloqueo alfa esté completo.(
2)
Escintigrafía con MetilIodobenzilguanidina marcada con I131 o I123 (MIBG) : Es una técnica muy útil y en uso creciente constituyendo un proceso simple y no invasivo. Este análogo de guanetidina radiomarcada se concentra en los feocromocitomas y otros tumores de la cresta neural, con lo que nos suministra localización e información diagnóstica. Aproximadamente el 86% de pacientes con feocromocitoma tienen un resultado positivo. Además de la baja tasa de falsos positivos tiene otras ventajas, ya que permite estudiar al paciente al completo, lo cual es útil para los feocromocitomas extraadrenales y las metástasis. Se concentra activamente en los almacenes de gránulos de catecolaminas , compartiendo la misma captación y almacenamiento que la noradrenalina en la médula suprarrenal y el sistema simpático. En realidad lo que hace es localizar áreas de función adrenérgica anormal, más que configuraciones anatómicas, por lo que es ideal para la detección de lesiones muy pequeñas (
6). Es muy útil también para valorar el daño cardíaco y pulmonar que se produce en el feocromocitoma, y detecta el daño endotelial, ya que el endotelio afectado presenta una disminución de la capacidad de extraer norepinefrina .Además la MIBG muestra una competición con la norepinefrina en la extracción pulmonar. En el caso de cardiopatía avanzada se produce una disminución de la captación de MIBG, debido a la disminución de terminaciones nerviosas, deterioro de la función neuronal de captación y disminución de la densidad de nervios simpáticos por la dilatación ventricular, disminución de la síntesis de catecolaminas y el rápido recambio de ellas en las neuronas. (
1,
4)
1. 7.- MANEJO
En general el tratamiento del feocromocitoma conlleva la escisión quirúrgica del tumor (
4). El papel del Médico Intensivista en el manejo de esta patología comienza en muchas ocasiones en el preoperatorio, siendo necesario preparar al paciente para someterlo a la cirugía en las mejores condiciones posibles, así como tratar las complicaciones importantes que surgen el los paroxismos o crisis , y continúa en el postoperatorio.
La preparación preoperatoria del paciente, conlleva el bloqueo parcial de los receptores adrenérgicos y la expansión de volumen. Es necesario reestablecer el volumen de líquido extracelular , con soluciones salinas y hemoderivados en las 12 o 24 horas precirugía.. Se debe realizar un bloqueo alfa adrenérgico con fenoxibenzamina a dosis de 10-20 mg , 3 o 4 veces al día , durante 1 o 2 semanas antes de la cirugía, en dosis crecientes hasta que desaparezcan los paroxismos y sea controlada la tensión arterial (
4,
3). La fenoxibenzamina bloquea los receptores alfa de forma no competitiva, siendo difícil que la liberación de catecolaminas sobrepase ese bloqueo. Es un bloqueante alfa 1 postsináptico y un alfa 2 bloqueante presináptico, por lo que puede producir hipotensión ortostática y taquicardia refleja y prolongar la hipotensión postoperatoria. Se considera que el preoperatorio está controlado si la TA no es superior a 160/90 durante 48 horas, la hipotensión ortostática no supera 85/45 y el ECG se mantiene sin alteraciones en el ST-T o cambios en la onda T, durante dos semanas al menos, y no se presentan más de un extrasístole ventricular cada 5 minutos (
3). Otro bloqueante alfa adrenérgico es el prazosín (Miniprés), selectivo alfa 1 antagonista, que no produce taquicardia refleja y presenta una duración de acción más corta, por lo que permite un mayor ajuste de la dosis y disminuye la hipotensión que se produce en el postoperatorio. Se utiliza a dosis 2-5 mg, 2 veces al día, y se puede aumentar hasta 20 mg. Se pueden utilizar betabloqueantes si aparecen taquicardias o arritmias, aunque nunca se deben utilizar sin iniciar antes el bloqueo alfa, ya que pueden producir una respuesta paradójica e inducir una crisis presora, además podrían desencadenar fallo cardiaco (
4,
3,
2). La dosis puede ser 10 mg 3-4 veces al día de propanolol vía oral o 1-2 mg intravenosos. Pueden utilizarse otros como el atenolol. Los Betabloqueantes pueden interferir con la prueba de supresión con clonidina. El labetalol (bloqueante alfa y beta) es muy efectivo en el control de la tensión arterial y de las manifestaciones clínicas. La dosis inicial puede ser de 100mg , 4 veces al día y se puede aumentar hasta 800-1600 mg diarios (
3). En ocasiones se ha comunicado que la seguridad de su uso es algo controvertida ya que en ocasiones ha precipitado crisis hipertensiva. Puede interferir con la captación del I131 MIBG y debe evitarse si se planea dicha prueba.(
2)
Los bloqueantes de los canales del calcio son fármacos útiles en el control de la tensión arterial y no suelen producir hipotensión ortostática. Son muy útiles en pacientes normotensivos que tienen crisis. Como ventaja adicional previenen el espasmo coronario y la miocarditis. No presentan las complicaciones del uso crónico de los bloqueantes alfa. La nifedipina se usa a dosis de 40-60 mg diarios. Tanto el verapamil como el diltiazem son útiles.
En las crisis de Hipertensión Arterial se debe utilizar la fentolamina o el nitroprusiato sódico, también puede usarse nifedipina sublingual 10mg u oral si es posible. Si aparecen complicaciones cardiacas como insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo de miocardio , la droga le elección es el nitroprusiato ya que produce una disminución tanto de la precarga como de la postcarga, a dosis de 200 mcg en bolo seguido de 0.5 a 0,10 mcg/Kg/min en perfusión continua. Si se presenta hipotensión, utilizar cristaloides y hemoderivados. Se deben evitar las drogas vasopresoras.
Se ha probado tratamiento con octeótrido para el control de la tensión arterial, y la disminución de catecolaminas plasmáticas sin buenos resultados.(
21).
La hiperglucemia puede ser difícil de controlar en el preoperatorio y requerir en ocasiones perfusión de insulina
Es importante monitorizar el estado hemodinámico, canalizar una vía arterial, colocar sonda vesical y catéter de arteria pulmonar. .
Durante la cirugía estos pacientes precisan un aporte muy importante de volumen. Las crisis hipertensivas que ocurren intraoperatorias deben ser tratadas con fentolamina a dosis de bolos de 2 a 5 mg, o nitroprusiato, como droga de elección tanto en el manejo preoperatorio e intraoperatorio ya que el prazosín sólo está disponible en vía oral. El labetalol constituye una buena alternativa. El feocromocitoma es un tumor muy vascularizado por lo que es probable que se produzca un sangrado intraoperatorio importante durante la resección del mismo, por lo que se debe hacer una reposición intensa con hemoderivados tanto en el preoperatorio como intra y postoperatoriamente.
Algunas de las drogas que se utilizan, como los relajantes musculares para adaptar al paciente a la ventilación mecánica pueden ser peligrosas, como sucede con los relajantes musculares que presentan agonismo colinérgico , los que liberan histamina (ej atracurio), o los que inducen acciones simpáticomiméticas indirectas (ej. pancuronio), por lo que preferiblemente se debería utilizar Vecuronio (
3). El problema postoperatorio principal es la hipotensión, que se produce por incremento de la capacitancia venosa y por los efectos residuales de los bloqueantes alfa preoperatorios. Lo fundamental es la replección generosa de volumen. Los agentes vasopresores no suelen ser efectivos en presencia de hipovolemia persistente y suele ser difícil retirarlos cuando se ha iniciado tratamiento con ellos. También constituye un problema postoperatorio la hipoglucemia , que puede ocasionar clínica de letargia y somnolencia y es debida al hiperinsulinismo de rebote que se produce al cesar el efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre la insulina. El bloqueo Betaadrenérgico deteriora la recuperación de la hipoglucemia. Puede persistir acidosis metabólica severa por acúmulo de lactato.(
2)
Si se realiza extirpación bilateral de las glándulas suprarrenales hay que tener en cuenta la posible aparición de insuficiencia suprarrenal por lo que habrá que administrar hidrocortisona en bolo intravenoso cada 6 horas en el postoperatorio inmediato.
Las catecolaminas plasmáticas presentan una caída rápida en el postoperatorio, debido a su corta vida media, aunque la completa normalización en plasma y orina de sus metabolitos puede tardar algunas semanas. La mayoría de los pacientes consiguen volver a cifras normales de tensión arterial, aunque una mínima parte se mantiene hipertenso.
Para el feocromocitoma maligno sin posibilidad de resección quirúrgica se ha propuesto tratamiento con alfametiltirosina, radioterapia o MIBG, por su capacidad para ser captada por las células cromafines.(
4,
1).
Feocromocitoma en el embarazo
Conlleva una alta morbimortalidad tanto para el feto como para la madre. Si no se consigue control con los alfa-adrenérgicos a veces es necesaria histerotomía. La presión abdominal que ejerce el feto puede desencadenar crisis y producir liberación importante de catecolaminas. Se debe realizar cesárea electiva. (
1,
